青少年精索靜脈曲張診治中國小兒泌尿外科專家共識
精索靜脈曲張(varicocele，VC)是指精索蔓狀靜脈叢因各種原因致精索內靜脈血液回流 不暢或靜脈瓣不全導致靜脈回流，而引起局部靜脈異常伸長、擴張及迂曲，陰囊內形成血管 性團塊。根據(jù)典型的臨床表現(xiàn)，結合體格檢查和超聲檢查結果多不難診斷，但由于缺乏青少 年 VC 大樣本和長期隨訪研究結果，臨床醫(yī)生對其認識仍存在不足，尤其在手術指征、手術 時機及保守治療的風險等方面存在很多爭議。為了提高臨床醫(yī)生對青少年 VC 的認識水平、 規(guī)范治療方案，現(xiàn)結合國內外新近的研究進展和臨床實際情況，中華醫(yī)學會小兒外科學分會 泌尿學組制定了青少年 VC 診療中國專家共識，以期達到更好的服務我國青少年 VC 患者的 目的。
一、流行病學
流行病學研究表明，青少年 VC 多發(fā)生在青春期，在青春期開始時更為常見。VC 在 10 歲以下兒童中的發(fā)生率不到 1%，在 10~18 歲青少年中約為 14%~20%，與成年男性發(fā)生 率相近[1]。VC 主要出現(xiàn)在左側(占 78%~93%)，右側 VC 通常只在雙側 VC 存在時才被發(fā)現(xiàn)， 很少作為孤立的疾病發(fā)生[2]。趙斌等[3]曾報道，6~19 歲青少年 VC 總患病率為 10.76%。但 其實際發(fā)病率可能更高，因為大多數(shù)青少年 VC 患兒沒有臨床癥狀，家長無法及時帶患兒就 診，從而致使其檢出率低于實際發(fā)生率[4]。隨著近年來衛(wèi)生保健宣傳的大力開展，青少年中 自我檢查出 VC 的人數(shù)逐年增多。
研究發(fā)現(xiàn) VC 與下肢靜脈曲張具有相關性，VC 手術病人中有 72%合并不同程度的靜脈 瓣功能不全[5]。另有研究發(fā)現(xiàn)，VC 的發(fā)病率與體質量指數(shù)呈負相關，隨著體質量指數(shù)的增加 VC 發(fā)病率反而降低[6]。也有觀點認為這種負相關是由于 VC 在肥胖人群中的檢出率較低造成 的[7]。此外，VC 亦被認為具有遺傳傾向，VC 病人一級親屬共患病的概率在 34%~56%，較 對照組高 4~8 倍，但具體的遺傳學因素目前尚不明確[8,9]。
二、病因學
目前，VC 的確切病因尚不清楚，一般認為是多種因素綜合影響的結果，核心機制為靜 脈壓力的增高及精索靜脈瓣的缺乏或功能不全[10]。
左側 VC 遠多于右側的原因可能為:1左側精索靜脈因呈直角匯入左腎靜脈而承受更 大靜脈壓;2左側精索內靜脈行程較對側長，使血液回流時壓力升高;3左側精索內靜脈
瓣缺如[11,12,13]。
繼發(fā)性 VC 的常見病因有:胡桃夾綜合征、左腎靜脈或腔靜脈內瘤栓阻塞、腎腫瘤、腹 膜后腫瘤、盆腔腫瘤、巨大腎積水或腎囊腫、異位血管壓迫等[14,15]。
三、病理生理學
約 90%的 VC 發(fā)生在左側，除了上述病因假說之外，也有觀點認為這是青春期一種正 常的生理學改變，是睪丸供血增多造成潛在的異常靜脈過度灌注出現(xiàn)靜脈擴張，而引起的臨 床癥狀[16]。
VC 的不良影響主要在于其對生精機能的損害，其病理生理學原因有腎上腺素代謝產物 的反流、溫度過高、缺氧、局部睪丸激素失調和睪丸內過度灌注損傷。VC 的毒性效應表現(xiàn) 為睪丸生長障礙、精液異常、支持細胞功能障礙以及組織學改變(曲細精管增厚、間質纖維 化、生殖細胞退行性變和成熟障礙等)[17,18,19,20,21]。VC 的毒性效應同時體現(xiàn)在部分病例睪丸體 積變小[2]。
四、診斷
1.病史
VC 多在體檢時被發(fā)現(xiàn)，也有患兒自我捫及或家長發(fā)現(xiàn)患兒陰囊無痛性蚯蚓狀團塊。典 型的 VC 主要表現(xiàn)為站立時患側陰囊下垂，有時伴局部墜脹、墜痛感，可向同側腹股溝、下 腹部、腰部及會陰部放射。勞累、行走站立過久后癥狀加重，休息、平臥后癥狀減輕或消失。 2.體格檢查
體格檢查是診斷 VC 的重要手段，也是分級的主要依據(jù)。檢查時，受試者應處于溫暖的 室內，使陰囊松弛易于檢查精索，檢查應依序取站立位及仰臥位進行。首先進行站立位陰囊 視診，之后進行陰囊觸診，以了解陰囊內是否存在迂曲、擴張的靜脈團。檢查時注意雙側睪 丸大小與質地、附睪、輸精管、精索血管等。體格檢查時應常規(guī)進行 Valsalva 動作(即深吸 氣后緊閉聲門，再用力做呼氣動作，呼氣時對抗緊閉的會厭，以增加腹壓，達到更好的效果) 來驗證擴張、迂曲的靜脈團塊是否更明顯。站立位檢查結束后改仰臥位，平臥 5 min 后重點 觀察精索靜脈曲張的程度有無得到緩解。
根據(jù)體格檢查可將VC分為4個等級(具體分級方法詳見分類與分級部分描述)，但結果 具有一定主觀性。在所有 VC 中，III級 VC 所占比例小于 25%。有學者提出，II、III級 VC 可 導致 70%的患側睪丸體積減小，在青春期末，對側正常睪丸體積也會受到影響[2]。對于患側 "睪丸體積減小"的定義，是以對側正常睪丸大小作為參照。但當病人為雙側 VC 或單側重度 VC 時，由于上述兩種情況可使雙側睪丸體積均受影響，所以無法通過檢測雙側睪丸大小的 差異來判斷體積是否減小[22]。研究認為，在青少年 VC 患兒中，如果 VC 導致患側睪丸體積 較對側小 2 ml 或落后超過 20%，可認為是導致精子數(shù)減少的顯著危險因素[23]。但單純依靠 睪丸體積來判斷睪丸功能并不可靠。
影響體格檢查對 VC 作出準確評估的因素包括:靜脈曲張程度較輕、肥胖、合并附睪炎 或伴鞘膜積液或陰囊疼痛/感覺過敏等，此時建議采用超聲等輔助檢查方式[24]。對于單純右 側 VC 及平臥位后癥狀不消失的患兒應警惕腹膜后及腎占位性病變的可能。
可以清晰顯示精索靜脈內徑、有無反流及 Valsalva 動作后變化，相較于體格檢查特異 性(94%)與敏感性(97%)更高，可重復度也更高，因此更具有客觀性[25]。歐洲泌尿外科協(xié)會 將彩色超聲檢查列為確診 VC 的必須輔助檢查手段[26]。雖然存在爭議，但一般均將 Valsalva 動作時精索靜脈內徑>3 mm 作為確診依據(jù)[27]。但國內外目前均無如何評估 VC 的超聲檢查 標準流程，包括檢查時的體位、如何確定精索靜脈內徑最擴張部位、如何測定反流血流速度 等，需進一步研究后方能制定相關流程。歐洲小兒泌尿外科協(xié)會同時還推薦對青春期前的 VC 患兒及單發(fā)右側 VC 的患兒行腎超聲檢查，以排除腎母細胞瘤侵犯腎靜脈及下腔靜脈造成的 繼發(fā)性 VC[2]。VC 患兒進行超聲檢查的另一個目的是評估睪丸體積，這不僅能幫助評估 VC 引起的器質性損害，也能作為手術指征之一。睪丸體積(ml)=睪丸三徑(mm)的乘積×0.521。 而根據(jù)睪丸體積則能推算睪丸萎縮指數(shù)，具體公式如下:睪丸萎縮指數(shù)=(健側睪丸體積-患 側睪丸體積)/健側睪丸體積×100%[28]。當睪丸萎縮指數(shù)>15%時，可認為存在患側睪丸發(fā)育 不良或萎縮;而當睪丸萎縮指數(shù)>20%及最大反流速度>38 cm/s 時，睪丸受損會比較嚴重 且很難自愈，建議將之作為手術指征[29]。對于青少年 VC 患兒來說，至少應該每半年接受一 次超聲檢查以了解病情進展情況。
其他影像學檢查如 CT 或 MRI 一般不推薦，僅在尋找繼發(fā)性 VC 病因(如胡桃夾綜合征) 及鑒別診斷時可選。如 VC 手術后復發(fā)，可選用靜脈內造影檢查，以明確復發(fā)原因及部位。 (2)睪丸功能及其他相關檢查
相較于成人而言，青少年精液質量本身存在很大差異，青春期精子也處于不斷成熟的 過程中，目前沒有青少年精液分析的標準數(shù)據(jù)，因此不能將其作為青少年 VC 患兒的常規(guī)檢
3.輔助檢查
(1)影像學檢查超聲檢查
查項目，也不能據(jù)此判斷其疾病嚴重程度與預后[30]。僅當患兒外陰發(fā)育達到 Tanner V 級時 可以參考成人精液標準，將精液分析作為一項可選的隨訪項目。
與精液分析類似，成人 VC 患者常用的性激素檢查在青少年也因為缺少標準值而非一 線檢查項目。GnRH激發(fā)實驗后黃體生成素與卵泡刺激素水平升高可作為睪丸損傷的間接證 據(jù)[31]。但目前沒有充分依據(jù)可將 GnRH 激發(fā)實驗結果用于預測青少年 VC 患兒未來的生育能 力，且考慮到檢查費用較高、所需血清樣本較多，普遍認為其應用價值有限。
也有研究認為，可將血清抑制素 B(inhibin-B，Inh-B)水平降低作為 VC 引起睪丸受損的 證據(jù)[32]。但更多的研究提示，無論手術治療與否，Inh-B 水平隨年齡及時間均有不同程度的 非特異性波動，同時由于總體研究數(shù)據(jù)較少，因此其臨床價值較低[33,34,35]。 4.分類與分級
根據(jù) VC 病因可將其分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩大類。根據(jù)體格及超聲檢查結果又可將 VC 分為四個等級，具體如下:1亞臨床型:查體陰性，彩色多普勒超聲或靜脈造影檢查可發(fā) 現(xiàn);2I度(輕度):僅在作 Valsalva 試驗時可以觸及曲張的精索靜脈;3II度(中度):不做 Valsalva 試驗，靜息即可觸及曲張的精索靜脈;4III度(重度):任何時候均可通過肉眼觀察 即發(fā)現(xiàn)曲張的精索靜脈[36]。
5.鑒別診斷
青少年 VC 通常需與陰囊內體積可變化的包塊進行鑒別，如精索鞘膜積液、腹股溝斜
疝、陰囊內的脈管瘤等。通常通過體格檢查和彩色超聲檢查就能進行鑒別。另外，需通過彩 色超聲、CT、MRI 或血管造影等技術鑒別是否為腹膜后腫瘤、異位血管壓迫、先天性靜脈引 流異常等繼發(fā)性 VC。
五、治療
主要包括生活方式與飲食的調節(jié)、物理療法等，如:避免刺激性飲食、限制體力活動 [37]、陰囊降溫[38]或抬高陰囊減輕疼痛[39]等。但由于缺少系統(tǒng)的臨床研究，行為治療的效果存 疑。
(2)藥物治療
目前無青少年藥物治療相關報道，藥物治療的安全性和有效性需進一步研究。藥物治 療應用于成人 VC 患者，可顯著改善 VC 患者精液質量，但目前文獻報道證據(jù)不足以支持單 獨藥物治療 VC，手術效果仍要好于藥物治療。藥物治療可作為輔助治療，使手術獲得更好 效果。
是否在青春期對 VC 患兒進行積極手術一直存在爭議，沒有證據(jù)表明兒童和青春期行 VC 手術治療比成年后手術能得到更好的結果。青春期進行 VC 篩查和治療并不會提高成人 后的生育機會[40]。因此，應該嚴格掌握青少年行 VC 手術治療的指征，需至少達到以下幾點 中的一點:1VC 合并睪丸發(fā)育滯后，包括患側睪丸較健側睪丸體積縮小 20%或 2 ml 以上、 連續(xù)隨訪發(fā)現(xiàn)患側睪丸進行性發(fā)育滯后(睪丸體積差顯著增大)、雙側睪丸總容量相對同等 Tanner 分級的正常睪丸總容量減小;2睪丸存在其他影響生育的情況;3雙側可捫及的 VC; 4外陰 Tanner V 級青少年，多次精液質量異常;5VC 引起嚴重疼痛不適等癥狀;6導致 身心不適的巨大 VC[41,42,43,44]。另外，有學者也認為患有睪丸內 VC 的青少年需要接受手術[45]。 (2)手術方式
手術結扎精索內靜脈是治療 VC 最主要的手段。目前的手術方式包括開放手術、腹腔鏡 手術和顯微鏡手術。手術結扎可以在腹股溝管下、腹股溝管內、腹股溝管上等不同層面。大
1.保守治療 |
(1)行為治療 |
2.手術治療 |
(1)手術指征 |
多數(shù)學者認為，采用手術結扎精索內靜脈時，為避開直徑小于 0.5 mm 的精索內動脈，應使 用能放大視野(腹腔鏡或顯微鏡)的技術。采用顯微鏡在腹股溝管或腹股溝管以下平面行精索 內靜脈結扎，術后復發(fā)率和并發(fā)癥發(fā)生率低，且創(chuàng)傷小[46,47]。采用腹腔鏡在腹股溝管上平面 的精索內靜脈結扎技術，結扎的靜脈數(shù)量少，結合陰囊內注射亞甲藍觀察淋巴管，能保留淋 巴管預防術后睪丸鞘膜積液形成[48]。在行腹腔鏡精索內靜脈結扎時，可以保留/結扎睪丸動 脈。但保留睪丸動脈在術后睪丸追趕生長和降低睪丸萎縮率方面可能沒有任何優(yōu)勢，并可能 導致較高的復發(fā)率[49,50]。若腹腔鏡下精索內靜脈結扎術保留睪丸動脈后復發(fā)，不建議再次保 留睪丸動脈[51]。
介入下精索內靜脈栓塞術是在介入下逆行或順行對精索內靜脈硬化，同時也能保留淋 巴管。盡管這種方法的創(chuàng)傷小，無須全身麻醉，但會增大輻射傷害，且復發(fā)率相對較高[45]。 雖然近年來顯微鏡下結扎手術使用越來越廣泛，但在選擇手術方式時應該結合患兒實際情 況、醫(yī)院條件、術者手術經驗等因素充分考慮。
手術最常見的并發(fā)癥，平均發(fā)生率在 7%~10%，目前廣泛認為與淋巴管的損傷有關。 術中不慎結扎淋巴管，導致淋巴液回流障礙，睪丸鞘膜腔產生的液體量大于吸收量，從而產 生鞘膜積液。
2)睪丸萎縮
發(fā)生的原因可能是手術結扎位置較低，睪丸側支動脈一并被阻斷，從而影響了睪丸血 供，導致睪丸發(fā)生缺血萎縮。
3)VC 復發(fā)與再發(fā)
可能與以下原因有關:1術中結扎精索內靜脈不完全;2術中未發(fā)現(xiàn)同側精索靜脈三 組間存在交通支而予以結扎導致術后復發(fā)或再發(fā);3左右精索靜脈存在交通支;4術中神 經損傷?？赡軗p傷的神經有髂腹股溝神經、生殖股神經及精索上神經和精索下神經。腹腔鏡 VC 手術過程中，生殖股神經在電刀燒灼和超聲刀切開精索被膜時最易被損傷，發(fā)生率在2%~9%，癥狀表現(xiàn)為大腿前內側和手術切口前外側暫時麻木，一般出現(xiàn)在手術后 0~10 d(平均 3 d)，癥狀平均維持約 8 個月。
4)輸精管損傷
VC 手術理論上的并發(fā)癥，因為輸精管呈白色管狀結構，明顯區(qū)別于周圍血管等組織，
泌尿及男科醫(yī)師都能正確辨認并加以分離。切忌將包括輸精管及其動脈等一并結扎，否則將 出現(xiàn)嚴重后果。
5)其他并發(fā)癥
包括術后腰背部、睪丸疼痛，可能與精索本身的解剖結構相關，手術中過分牽拉精索 可以引起腎區(qū)不適;術中腹腔和盆腔臟器損傷，如腸管、膀胱等，多由手術操作不精細或對 解剖不熟悉引起;偶爾也有股血管(如股動脈和股靜脈)損傷，多由于術者對腹股溝解剖層次 不熟悉或過度牽拉、術中偏離腹外斜肌腱膜而進入股環(huán)導致;合并腹外疝;切口感染，與無 菌操作不嚴有關。
(4)術后復發(fā)的判斷與處理
VC 術后復發(fā)率的高低與以下因素有關:初次干預的適應證(如睪丸萎縮或疼痛)、初始
VC 嚴重程度、所采用的手術方式、復發(fā)的定義(如臨床與亞臨床)和隨訪期限[45]。VC 患者無 論采取何種外科治療方式都存在復發(fā)的可能，其中顯微外科技術治療 VC 引起復發(fā)的概率最 低，可嘗試在有經驗的醫(yī)師指導下開展[52]。此外，有觀點認為體質量指數(shù)過低的患者其術后 復發(fā)率顯著高于其他患者，所以有學者建議對于體質量指數(shù)過低的患者應采取顯微外科技 術治療 VC，進而減少術后復發(fā)的風險[53]。
(3)手術并發(fā)癥
1)鞘膜積液
判斷 VC 是否復發(fā)的標準并不統(tǒng)一，有些學者以體格檢查作為診斷標準，也有部分學者 建議以彩色多普勒超聲檢查結果為準[54]。隨診時間在判斷是否復發(fā)時亦有重要意義，有文獻 報道了術后早期未見復發(fā)，術后 1 年以后才發(fā)現(xiàn)復發(fā)的兒童 VC 患者[55]。目前推薦在術后 6 個月以后行綜合體格檢查和彩色多普勒超聲檢查來判斷 VC 是否復發(fā)，只有兩者均達到診斷 標準時才能確認為復發(fā)。
復發(fā)性 VC 的治療仍需遵循 VC 的一般治療原則，在判斷是否需要再次手術時也需考量 手術指征。在考慮進行再次手術治療時，應加強與患兒家長的溝通。手術方式可選擇傳統(tǒng)開 放手術、顯微手術和腹腔鏡手術。再次手術時建議選取經腹膜后或腹股溝管途徑，但具體手 術入路的選擇應充分考慮首次手術時所采取的入路，以避免副損傷。Moon 等[56]推薦腹股溝 管下顯微手術作為復發(fā)性 VC 的首選術式。需要指出的是，腹股溝管途徑雖有利于術中操作， 但對于首次手術時亦選擇該路徑的患兒會增加手術難度并增加損傷睪丸血供的機會[45]。 (5)預后
大量研究表明，對青少年 VC 患兒，即使不進行手術干預，發(fā)育相對落后于健側的患側 睪丸仍會出現(xiàn)"追趕生長"的現(xiàn)象，睪丸萎縮指數(shù)會逐步下降[57,58,59]。但何時會出現(xiàn)"追趕生長 "則因個體差異而存在很大變數(shù)，目前認為 Tanner 分期較高者易出現(xiàn)"追趕生長"[60]。
但也有大量研究認為，手術可以改善青少年 VC 患兒的睪丸發(fā)育。有研究提示，VC 手 術患兒術后"追趕生長"現(xiàn)象較非手術患兒更為多見[61,62]。相關 Meta 分析也提示，在睪丸體積 差異>10%的患者人群中，手術治療有助于縮小這種差異，促進患側睪丸發(fā)育，但手術與否 對精液質量的影響不大[63]。
因患側疼痛不適主訴進行手術的患兒，術后約有半數(shù)患兒的疼痛癥狀可以完全緩解， 40%左右可以部分緩解，但仍有 6%的患兒癥狀完全沒有改善，術前疼痛持續(xù)時間超過 3 個 月以上者術后緩解的概率更高[64,65]。
3.VC 的過度治療問題
絕大多數(shù)青少年VC患兒并不會出現(xiàn)生育能力低下[39]?，F(xiàn)有的隨機對照試驗均并沒有強 有力的證據(jù)表明青少年 VC 的外科治療與睪丸大小/生長及精子質量的改善有關。同時，青 少年期手術是否可以提高生育率也缺乏有力的依據(jù)[41]。所以，對于青少年 VC 患兒，更應嚴 格的掌握手術指征，最大限度地減少手術所帶來的不利影響。由于尚缺乏大樣本的前瞻性研 究，青少年 VC 的治療仍存在較多困惑，例如:哪些患兒需要手術、采取何種手術方式、何 時進行干預等。
六、隨訪
針對 VC 患兒的手術或非手術治療均應嚴格隨訪，目的是評估療效、盡早發(fā)現(xiàn)與治療并 發(fā)癥并提出進一步治療方案。隨訪內容包括詢問病史、體格檢查、陰囊超聲、精液分析以及 陰囊疼痛等[42]。
采取保守治療的青少年 VC 患兒，若睪丸大小正常，應至少每年隨訪一次;若睪丸萎縮 指數(shù)進一步增加、陰囊疼痛無緩解、精液分析(如患兒已適合該項檢查)持續(xù)異常，可行手術 治療。
采取手術治療的患兒，第一次隨訪可在術后 1~2 周進行，主要檢查有無手術相關并發(fā) 癥;第二次隨訪在術后半年進行，此后每 1~2 年隨訪一次。
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